_DLC Não Específica (>12 semanas)_
Resumo
Dor lombar persistente sem patologia grave identificável, mantida por uma combinação de descondicionamento físico, alteração do controle motor e fatores psicossociais. O manejo é ativo e biopsicossocial.
Patologia. A DLC não específica é uma dor persistente sem patologia grave identificável, mantida por uma combinação de descondicionamento físico, alteração do controle motor e fatores psicossociais (medo-evitação, sensibilização). O manejo com melhor evidência é ativo e biopsicossocial: educação, exercício gradual e reasseguramento, com a terapia manual como um adjunto de curto prazo para viabilizar o movimento.
Apresentação clínica (sinais e sintomas)
Dor e rigidez lombar persistentes, relacionadas ao movimento; pode irradiar para nádega/coxa; descondicionamento e proteção muscular (guarding); frequentemente multifatorial, com contribuintes psicossociais.
Avaliação (Exame e Avaliação)
Subjetivo
Dor lombar persistente >12 semanas; fatores de agravamento/alívio; rastrear SINAIS DE ALERTA (síndrome da cauda equina, fratura, malignidade, infecção) e BANDEIRAS AMARELAS (medo-evitação, humor deprimido, questões relacionadas ao trabalho). Sintomas em perna? Escala de dor.
Objetivo
ADM ativa lombar (flexão/extensão/inclinação lateral); palpação dos paraespinhais e QL; rastreio neurológico (SLR, miótomos, dermátomos, reflexos) se houver sintomas em perna; avaliação do controle motor; mobilidade do quadril.
Diferenciar de
Dor radicular (raiz nervosa), patologia específica (fratura/malignidade/inflamatória), patologia de quadril.
Principais testes especiais
| Teste | O que um resultado positivo indica | |---|---| | ADM ativa lombar (flexão/extensão/inclinação lateral) | padrão de movimento e dor | | SLR e rastreio neurológico | rastreia envolvimento radicular se houver sintomas em perna | | Testes de controle motor | identificam alterações no controle | | Palpação de paraespinhais / QL | achados locais e proteção muscular (guarding) |
Sinais de alerta e quando referenciar
- Síndrome da cauda equina (anestesia em sela, disfunção vesical/intestinal, sintomas bilaterais em pernas) — EMERGÊNCIA MÉDICA
- Fratura
- Malignidade (perda de peso inexplicada, dor noturna, histórico de câncer)
- Infecção (febre, doença sistêmica)
- Patologia inflamatória (idade mais jovem, rigidez matinal prolongada, características sistêmicas)
Contraindicações e precauções
- Rastrear sinais de alerta — suspeita de síndrome da cauda equina (anestesia em sela, alteração vesical/intestinal) é uma emergência médica: referenciar imediatamente.
- Evitar manipulação de alta velocidade (HVT) sem treinamento específico; cautela com mobilização em casos de osteoporose ou suspeita de instabilidade.
- Agulhamento seco: controlar a profundidade sobre a região toracolombar (rins/pleura); consentimento, higiene, cautela com anticoagulantes.
Protocolo de tratamento
Estrutura da sessão e tempos
- Pré-avaliação + preparação (10 min): rastreio de sinais de alerta/bandeiras amarelas, ADM, avaliação neurológica se indicado.
- Tecido mole — paraespinhais, QL, glúteos (12–15 min).
- Mobilizações lombares — deslizamentos PA (Maitland) (6–8 min).
- Agulhamento seco — pontos-gatilho paraespinhais/QL/glúteos (8 min).
- Termoterapia (5 min).
- Movimento/carga e educação (6–8 min).
- Reavaliação + programa domiciliar (5 min).
Modalidades e justificativa
| Modalidade / técnica | Justificativa (por que é usada nesta patologia) | |---|---| | Tecido mole (paraespinhais/QL/glúteos) | reduz a proteção muscular (guarding) e facilita o movimento para viabilizar o exercício. | | Mobilizações PA lombares (Maitland) | modulação da dor e mobilidade segmentar (Banks, 2013 — Vertebral). | | Agulhamento seco | alivia pontos-gatilho paraespinhais/QL que contribuem para a dor (Sharkey, 2017). | | Termoterapia (calor) | reduz a proteção muscular, proporciona conforto antes do exercício (Watson, 2008). | | Exercício gradual e educação | controle motor, atividade geral e educação sobre a dor — o principal fator baseado em evidência; a terapia manual é um adjunto. |
Progressão de carga e exercício
Exercício gradual: controle motor associado a condicionamento geral, atividade progressiva e ritmo (pacing). Terapia manual como adjunto de curto prazo. Abordar explicitamente o medo-evitação.
Cuidados domiciliares / autogerenciamento
Manter-se ativo, exercício gradual (controle motor + condicionamento geral), ritmo (pacing), educação sobre a dor para reduzir o medo-evitação, orientações ergonômicas/de postura, orientações sobre sono e estresse.
Medidas de resultado e reavaliação
- Escala de dor (NPRS 0–10) antes/depois; função ao longo das sessões.
- Remedir a ADM ativa lombar.
- Reavaliar a proteção muscular (guarding)/qualidade do movimento.
- Confiança e tolerância à atividade (abordar o medo-evitação).
Referência anatômica
| Estrutura | Origem | Inserção | Ação | |---|---|---|---| | Eretores da espinha (iliocostal, longuíssimo, espinal) | tendão comum — sacro, crista ilíaca, processos espinhosos | costelas, processos transversos, ao longo da cadeia vertebral | extensão da coluna; inclinação lateral homolateral | | Quadrado lombar (QL) | crista ilíaca e ligamento iliolombar | 12ª costela e processos transversos de L1–L4 | flexão lateral; elevação do quadril; estabiliza | | Multífido | sacro, EIPS, processos transversos | processos espinhosos 2–4 segmentos acima | extensão/rotação; estabilização segmentar | | Psoas maior | corpos vertebrais e processos transversos de T12–L5 | trocânter menor | flexão do quadril; influência lombar |
Raciocínio clínico (Perguntas e Respostas para o sistema)
_Estes pares de pergunta-resposta codificam o raciocínio clínico esperado para esta condição. Use-os para justificar decisões e verificar os planos gerados._
P: Quais sinais você rastreia na dor lombar crônica? R: Sinais de alerta — cauda equina, fratura, malignidade, infecção; e bandeiras amarelas — medo-evitação, humor deprimido, fatores relacionados ao trabalho.
P: Quais são os sinais de alerta da cauda equina e o que você faz? R: Anestesia em sela, disfunção vesical/intestinal e sintomas bilaterais em pernas — trata-se de uma emergência médica que requer referenciamento imediato.
P: Qual é a abordagem com melhor evidência para a DLC não específica? R: Uma abordagem biopsicossocial e ativa: educação, exercício gradual e reasseguramento, com a terapia manual como adjunto de curto prazo para viabilizar o movimento.
P: Cite as ações do eretor da espinha e do quadrado lombar. R: Eretor da espinha: extensão da coluna e inclinação lateral homolateral. QL: flexão lateral e elevação do quadril; o multífido fornece estabilidade segmentar.
P: Quais são suas contraindicações/cautelas aqui? R: Nenhuma manipulação de alta velocidade (HVT) sem treinamento específico, cautela com mobilização em casos de osteoporose/instabilidade, e controle da profundidade do agulhamento sobre os rins.
Referências
- Banks, K. (2013) _Maitland's Peripheral Manipulation Management._ Elsevier.
- Banks, K. (2013) _Maitland's Vertebral Manipulation Management._ Elsevier.
- Sharkey, J. (2017) _The Concise Book of Dry Needling._ Lotus Publishing.
- Watson, T. (2008) _Electrotherapy: Evidence Based Practice._ Elsevier.
- Clarkson, H. M. (2013) _Musculoskeletal Assessment._ 3rd edn. Lippincott.
- TODO: add a condition-specific loading-protocol reference (from module notes), Harvard format.